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标题 青海省跨省异地就医登记备案表 文章类别
发文单位 青海省人力资源和社会保障厅 发文日期 2018-04-22 文号
青海省跨省异地就医登记备案表
来源:青海省人力资源和社会保障厅 创建时间:2018-04-22

                                                                      备案编号:

                                                                                                                                                    

姓  名

性  别

险  种

1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合

人员类别

1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员

登记类别

1.新增
2.变更

社会保障号码

社会保障卡卡号
(可选)

参保地

家庭住址

异地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省
(市、区)

地区
(市、州)

  县(区)

温馨提示

    1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

  3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。

本 人
(被委托人)
签名

填表日期

               经办机构:         联系电话:                   经办人:         经办日期:

 

青海省跨省异地就医登记备案表


 

主办单位:青海省人力资源和社会保障厅
地址:青海省西宁市五四西路5号 邮政编码: 810008 传真:(0971)8258000 值班:(0971)8258069
政府网站标识码:6300000023 公安备案号:63010402000046 ICP备案序号:青ICP备10000392号
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